Příprava před operací rakoviny tlustého střeva 

Příprava k operaci rakoviny tlustého střeva (přesněji kolorektálního karcinomu) má za cíl zmenšit negativní dopady agresivního chirurgického výkonu, zlepšit šanci na dobrý pooperační průběh a omezit případné komplikace. Snahou každého chirurgického pracoviště je co nejvíce snížit nemocnost a smrtnost, které kolorektální chirurgii doprovázejí.

U části nemocných s kolorektálním karcinomem však není možné pro nebezpečí z odkladu tato opatření provést - byl by akutně ohrožen život pacienta. Jde o závažné stavy, kdy se rakovina projevuje naléhavými akutními příznaky (významné krvácení, střevní neprůchodnost) s nutností bezodkladného chirurgického řešení.

Ve vyspělých státech procento nemocných s tímto onemocněním, kteří přicházejí do nemocnice s akutními projevy, klesá. Proto je léčba onkologických pacientů úspěšnější. V ČR se bohužel stále pohybuje okolo 20 %.

Jak již bylo zmíněno v úvodu, souvisí to s nižší úspěšností skríningových programů v ČR.

Příprava u plánovaného operačního výkonu

Příprava se dělí na obecnou a speciální.

Obecná příprava

Příprava před operačním výkonem probíhá v několika rovinách. Za prvé je potřeba, aby byl pacient dobře informován a psychicky připraven.

Velká pozornost je věnována přípravě pacienta po stránce jeho interních onemocnění (speciální příprava pacientů s diabetem, endokrinologickým onemocněním atd.).

Z pohledu chirurga je nutné, aby byl pacient velmi dobře vyšetřen a připraven po stránce optimální krevní srážlivosti.

Lékař se již při vstupním vyšetření zaměřuje na to, zda nemocný před operací neužívá léky ovlivňující srážlivost krve (např. Warfarin, Pradaxa), popřípadě tzv. antiagregační léčbu (např. Anopyrin, Godasal)

V případě jejich užívání je nutné včasné vysazení léků za dozoru předepisujícího lékaře a eventuálně je žádoucí jejich účinek nahradit injekčním podkožně aplikovatelným nízkomolekulárním heparinem do doby operace.

U komplikovaných pacientů užívajících Warfarin je někdy nutná předoperační hematologická příprava a převedení na nízkomolekulární heparinové preparáty na interním pracovišti.

Speciální příprava

Před operací tlustého střeva a konečníku je zapotřebí i speciální příprava.

1. Výživové parametry kandidáta operačního výkonu

Velkou pozornost před plánovanou operací je třeba věnovat výživovým parametrům kandidáta operačního výkonu. Zejména jestliže před operací došlo k nedobrovolné redukci tělesné hmotnosti.

I v případech stabilizované tělesné hmotnosti se ukázalo, že je výhodné pacienty minimálně 8 dní nad rámec normálního příjmu vyživovat imunonutričními přípravky.

U pacientů s poklesem hmotnosti je nutné ihned provést odběr nutričních parametrů (celková bílkovina, albumin, prealbumin). Chirurg konzultuje v těchto případech nemocničního nutričního specialistu, který pak zajistí předoperační výživovou přípravu.

Délka nutriční přípravy závisí na potížích, které nádor bezprostředně působí. V případech závažnějších krevních ztrát z nádoru či poruch pasáže je prostor k předoperační přípravě minimální.

2.Příprava trávicího traktu

Oproti dřívější době dostávají pacienti plánovaně před operací antibiotika jen k tzv. antibioprofylaxi a to výhradně nitrožilní cestou.

Půl hodiny před operací dostává nemocný dvojkombinaci intravenózních antibiotik. Pokud operace trvá déle než 3 hodiny, je aplikována ještě jedna dávka přímo na operačním sále.

Vyprázdnění trávicího traktu:

Ve většině případů byly, dříve hojně využívané, klystýry či nálevy nahrazeny ústy podávanými roztoky k popíjení večer před operací. Jedná se o tzv. ortográdní přípravu, kdy se ústy podává tekutina s projímavými účinky. Příprava je identická přípravě před provedením kolonoskopie.

Tento druh vyprázdnění nelze vždy užít, například u nemocných se špatnou funkcí ledvin.

Velké opatrnosti je třeba i u pacientů, kterým nádor způsobuje těsné zúžení trubice trávicího traktu. Zde se nedoporučuje provedení vyprázdnění naráz vypitím celé běžně doporučené dávky 4 litrů vyprazdňovacího roztoku.

Máte-li větší problémy s vyprazdňováním vzniklé růstem nádoru, hlaste tuto skutečnost vašemu lékaři, aby se zajistila individuální forma vyprázdnění. To může být rozloženo v delším časovém horizontu, někdy i dvou dnů.

Také se doporučuje v těchto případech kombinace více metod: nejprve aplikace nálevu a pak vypití např. pouze jednoho litru projímavého roztoku.

V současnosti se v odborné chirurgické společnosti velmi diskutuje, zda je potřeba trávicí trakt před operací tlustého střeva a konečníku kompletně vyprázdnit.

Podařilo se prokázat, že u pacientů, kteří se v běžném životě pravidelně bezproblémově vyprazdňují, není nutné komplexní vyprazdňování u výkonů na pravé části tlustého střeva.

Naopak většina pracovišť stále i v současnosti požaduje kompletní vyprázdnění před výkony na konečníku.

Vždy je však vhodné pacienty informovat, aby 7 dní před operačním výkonem vyloučili ze svého stravovacího režimu potraviny s vysokým obsahem zbytkových látek a přijímali tzv. bezezbytkovou dietu.

Komentář: důvěřujte zvyklostem pracoviště, kde budete operováni. Místní odborníci vám navrhnou takový druh přípravy, se kterým mají osobně nejlepší zkušenost, a který povede ke snížení možných operačních komplikací na minimum.

Specifika přípravy před operací konečníku:

Před operací konečníku je vždy nutné instruovat kandidáta operace o možnosti nutnosti založení dočasného či definitivního vývodu - stomie (více v jednom z dalších článků).

V rámci vyšetření seznamuje lékař pacienta se stomickou sestrou a provádí společně či každý zvlášť informativní pohovor. Sestra pak zakreslí optimální umístění stomie na břišní stěně.

U pacientů, kde je předpoklad zachování kontinence, tedy zachování schopnosti zadržet stolici a větry, je výhodné vzhledem k negativním vlivům léčby chirurgické a eventuální radioterapie na svěrače, zahájit již před operací rehabilitaci svěračů a svalů pánevního dna.

Doporučuje se spolupráce s rehabilitačním specialistou, což umožňuje snížit dopady komplexní léčby rakoviny konečníku na funkci svěračů a pomáhá předejít přechodným či trvalým potížím s udržením větrů a stolice.

U většiny pacientů mužského pohlaví může mít jak před operací prováděné ozáření, tak i samotný operační výkon v oblasti malé pánve, negativní dopady na sexuální funkce. Je to způsobeno postižením specifických nervových struktur zářením a operačním výkonem.

Proto již před započetím radioterapie a samozřejmě zejména před operací, je pacient odeslán do specializované sexuologické ambulance k informativnímu pohovoru a k případné léčbě vzniklé erektilní dysfunkce.

Bezprostřední příprava před operací

Ta se týká zajištění depilace operačního pole, zajištění vstupu kanyly k intravenosnímu příjmu léků a tekutin, podání premedikace, již zmíněných antibiotik snižujících riziko infekce, aplikace elastických bandáží či punčoch dolních končetin a podání léků snižujících rizika plicní embolie.

Anestézie

Většina operací tlustého střeva a konečníku se provádí v celkové anestézii.

Méně častou alternativou je tzv. svodná anestézie, kdy jsou bolestivé podněty z operačního pole blokovány látkami aplikovanými anesteziologem ke kořenům míšních nervů za vědomí pacienta.

Je možná i anestézie, která kombinuje svodnou anestézii epidurálního katétru s anestézii celkovou. Katétr je možné využít k tlumení bolestí i v pooperačním období. To umožňuje eliminovat celkově podávané opiáty či opioidy. To umožňuje snížit spotřebu analgetik podávaných v pooperačním období celkově (intravenózně a ústy) a zmenšit dopad jejich negativních účinků na operovaného.