Rakovina slinivky břišní

Rakovina slinivky břišní je mimořádně zákeřné zhoubné onemocnění. U většiny pacientů se jej podaří diagnostikovat až v rozvinuté fázi, kdy je již nemoc v těle pacienta rozšířená, což znemožňuje úspěšnou léčbu. Čísla jsou alarmující. Více než 95 % pacientů na nemoc umírá.

Karcinom slinivky je 13 -tým nejčastějším zhoubným onemocněním, ve vyspělých zemích je číslem 4 v žebříčku důvodů úmrtí.

Z dvaceti pacientů s rakovinou slinivky do 5-ti let od data diagnózy devatenáct pacientů umírá.

S rakovinou slinivky břišní bojovali také známé osobnosti. V České republice to byli např. olympionička Věra Čáslavská, či známý architekt Bořek Šípek. S nemocí se potýkal také zakladatel společnosti Apple, Steve Jobs, jemuž byla diagnóza sdělena v roce 2003 a zemřel v roce 2011. Patřil mezi „ty šťastné“, kteří mají minoritní formu tzv. neuroendokrinního typu nádoru, který je méně agresivní. Steve Jobs byl pacientem, který odmítal operativní zákrok a 9 měsíců se léčil alternativními metodami, čehož později litoval. V roce 2009 rakovině slinivky podlehl i známý americký herec Patrick Swayze.

Karcinom slinivky je jediným typem rakoviny, u kterého sledujeme kontinuálně vzrůstající trend v incidenci.

Podle údajů European Cancer Observatory je v současnosti v Evropě více než 103 000 lidí trpících rakovinou slinivky břišní.

V České republice každý rok nově onemocní 2300 pacientů.

Vzhledem k rychlé progresi onemocnění kopírují počty úmrtí incidenci, která je na o něco nižší hladině.

Rakovina slinivky je nemocí s nevyšší mírou odpadání klinických studií ve III.fázi. Od roku 1990 do současnosti byl prokázán účinek pouze u 3 z 33 testovaných léků. 

Pankreas

Pankreas je houbovitá žláza podlouhlého tvaru. Nachází se v dutině břišní mezi žaludkem a páteří. Je velká cca 15 cm a v organismu plní dvě základní funkce:

Vytváří trávicí šťávy – enzymy, které pomáhají rozkládat potvravu ve střevě

Produkuje hormony – např. inzulin

Nejširší část pankreasu se nazývá hlava, o střední části se hovoří, jako o těle a nezužší je nazývána ocas.

Karcinom slinivky břišní

Rakovina slinivky břišní je málo známým onemocněním, které se velmi těžko diagnostikuje i léčí. Prvotní příznaky nejsou specifické a proto mohou být špatně interpretovány. Doposud se nepodařilo identifikovat žádné geny, biomarkery či zobrazovací techniky, které by diagnostiku zjednodušily. Umístění nádoru bývá těžko přístupné, nádor často je „schovaný“ za okolními orgány. Metastázy jsou velmi malé, současnými zobrazovacími technikami téměř neidentifikovatelné. Tvorba metastáz následuje v rychlém sledu po vytvoření primárního nádoru, proto je většina paciantů diagnostikována až v pokročilé fázi onemocnění.

Příčiny vzniku nádoru

Rakovina pankreasu vzniká, když buňky tohto orgánu začnou nekontrolovaně růst, dělit se a šířit se do okolních tkání, čímž dochází ke vzniku zhoubného nádoru. Přesná příčina vzniku nádoru však není dosud známa.

Rizikové faktory

Kouření – je nejzávažnějším známým rizikovým faktorem, který zvyšuje riziko vzniku rakoviny slinivky o víc než 50 %. Čím intenzivněji člověk kouří, tím vyšší riziko vzniku rakoviny slinivky podstupuje. Až po 10-ti leté abstinenci od kouření se míra rizika vzniku nádoru slinivky vrací na stejnou hladinu, jako u nekuřáka.

Genetika – 5-10% pacientů s rakovinou slinivky má v širší rodině též případ stejného onemocnění. Riziko zvyšují i některá genetická zatížení, jako např.pankreatitida, Peutz-Jeghersův syndrom, maligní melanom, karcinom prsu, dědičný syndrom rakoviny vaječníků a Lynchův syndrom.

Věk – rakovina slinivky se obvykle vyskytuje u lidí starších než 45 let, nejčastěji dochází k diagnóze u lidí starších než 65 let.

Obezita a nedostatek fyzické aktivity – výzkumy ukázaly, že obézní lidé (s hodnotou BMI vyšší než 30) mají vyšší riziko rakoviny slinivky. Naopak, lidé s pravidelnou fyzickou aktivitou jsou nemocí ohrožení dvakrát méně, než lidé bez fyzické aktivity.

Životospráva – strava bohatá na tuky a maso pravdepodobně zvyšuje riziko rakoviny pankreatu. A naopak, zdravá strava s dostatkem ovoce a zeleniny zřejmě riziko snižuje. Spolehlivé důkazy ale zatím neexistují.

Chronická pankreatitida (zánět slinivky), cirhóza jater, diabetes – tyto nemoci jsou též faktory zvyšujícími riziko vzniku rakoviny slinivky.

Prevence

Nejsou známy žádné specifické možnosti prevence vzniku nádoru slinivky. Jako základní předpoklady k minimalizaci rizika jsou uváděny správná životospráva, dostatek pohybu a nekouření.

Příznaky

Rakovina slinivky se zpočátku neprojevuje, v časných fázích jde o tiché a bezbolestné onemocnění. Ve chvíli, kdy se příznaky objeví, je již onemocnění v rozvinuté fázi s rozšířením do dalších orgánů v těle pacienta.K lékaři pacienta nejčastěji nasměrují bolesti břicha, ztráta hmotnosti, svědění kůže, nevolnost nebo zežloutnutí kůže a očního bělma. Další příznaky záleží na umístění nádoru ve slinivce:

Rakovina hlavy pankreatu – způsobuje ztrátu hmotnosti, žluté zbarvení pokožky, tmavé zabarvení moči, světlé zabarvení stolice, svědění, nevolnost, zvracení, bolest břicha, bolest zad, zvětšení lymfatických uzlin

Rakovina těla a ocasu slinivky – obvykle způsobuje bolesti žaludku a zad spolu se ztrátou hmotnosti

Gastrointestinální příznaky

Nádory slinivky vznikají v prostoru, v jehož okolí jsou umístěny i další důležité orgány trávicího traktu, proto je nemoc často doprovázena žaludečními obtížemi. Často jsou popisovány:

Bolesti v oblasti břicha – během růstu nádoru se objevují až u 80% pacientů. Často jde o tupou bolest v horní části břicha, která vystřeluje do zad. Může se náhle objevit a pka zase zmizet.

Pocit plnosti či otoku břicha

Nevolnost

Průjem

Světle zabarvená stolice, tmavá moč

Celotělní příznaky

Ve chvíli, kdy nádor začně růst a šířit se po těle, často se projevuje:

Ztrátou hmotnosti

Malátností

Ztrátou chuti k jídlu

Zvýšenou hladinou cukru – u některých pacientů se v průběhu nemoci vyvine diabetes, což souvisí s funkcí produkce inzulínu v pankreatu

Kožní příznaky

Žloutenka – rakovina slinivky blokuje kanálky, kterými proudí žluč do trávicího traktu. Hromadění žluči způsobí, že se pokožka a oční bělmo zbarví dožluta

Svědění – někteří pacienti s rakovinou slinivky pociťují svědění celého těla

Příznaky méně obvyklých typů rakoviny slinivky břišní

Inzulinom (způsobuje nadbytek inzulínu): pocení, úzkost, závrati, mdloby související s nízkou hladinou cukru

Glukagonom (nadbytek glukagonu): tzv. glukagonový syndrom – cukrovka mírného stupně, kožní erythrém, žilní trombóza dolních končetin s rizikem embólie plic, hubnutí, psychické příznaky, gastrointestinální příznaky

Gastrinom (nadbytek gastrinu): bolest břicha, nehojící se vředy žaludku, reflux, ztráta hmotnosti

VIPom (nadbytok vazoaktivního intestinálního polypeptidu – VIP): Verner-Morrisonův syndrom – vodnatý průjem, hypoglykémie (nedostatek draslíku), achlorhydrie (nedostatek kyseliny soľnej v žaludeční šťávě)

Somatostatinom (nadbytek somatostatinu): steatorea (zvýšený obsah tuku ve stolici), cukrovka, cholelitiáza (tvorba a přítomnost žlučových kamenů)

Diagnostika

Rakovina slinivky se obvykle v prvních stádiích nijak neprojevuje, proto je tak obtížně diagnostikovatelná. Ve chvíli, kdy se příznaky objeví, se sice diagnózu podaří stanovit, ale nemoc je již u většiny pacientů v pokročilém stádiu. Dodnes se vědcům a lékařům nepodařilo vyvinout žádný spolehlivý screeningový test, který by dokázal správně a včas identifikovat toto zákeřné onemocnění.

Diagnostika začíná anamnézou pacienta – lékař se ptá na příznaky, životosprávu, nemoci příbuzných v širší rodině. Následně dojde k fyzikálnímu vyšetření, pri kterém prohmatem vyšetří břicho, zkontroluje lymfatické uzliny, prozkoumá zažloutnutí pokožky či ztrátu hmotnosti. Nasledují laboratorní testy, které umožní odhalit například zablokovaný tok žluči a jiné abnormality.

Pri odhalení rakoviny pankreatu pomáhají lékařům i tzv. vyšetření zobrazovacími metodami jako je ultrazvuk, počítačová tomografie – CT, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie (PET scan), či endoskopická ultrasonografie.

Definitivně však může potvrdit nebo vyvrátit diagnózu rakoviny slinivky až biopsie – vyšetření vzorku nádoru v laboratoři. Odběr vzorku lze realizovat buď jehlou během endoskopického vyšetření, případně současně s laparoskopickým chirurgickým zákrokem.

Stádia rakoviny slinivky

Podle tzv. TNM klasifikace, která hodnotí velikost, rozšíření nádoru a zasažení lymfatických uzlin, se rakovina slinivky dělí na tato stádia:

Stádium 0: Nedošlo ještě k rozšíření nádoru v těle, postižena je jen jedna vrstva buněk slinivky. Tato fáze není okem viditelná, ani zachytitelná zobrazovacími metodami.

Stádium 1A: Nádor je velký maximálně 2 cm a nešíří se do lymfatických uzlin ani jiných částí těla.

Stádium 1B: Nádor je větší než 2 cm, nachází se uvnitř slinivky, zatím nedošlo k rozšíření do lymfatických uzlin či jiných částí těla.

Stádium 2A: Nádor již prorůstá ven ze slinivky, zatím nedošlo k zasažení tepen a žil, nešíří se do lymfatických uzlin a jiných částí těla.  

Stádium 2B: Nádor prorůstá ven ze slinivky, nezasahuje tepny a žíly, ale již se šíří do lymfatických uzlin. Zatím nezasahuje do vzdálených částí těla.

Stádium 3: Nádor se šíří do tepen, žil i do lymfatických uzlin, zatím nemetastázuje.  

Stádium 4: Nádor tvořící sekundární malignity i ve vzdálených číástech těla.

Nejpoužívanější klasifikace rakoviny slinivky má tři kategorie

Operovatelný nádor – Patří sem nádory, které sa dají chirurgicky úplně odstranit, tzn. nacházejí se jen ve slinivce, případně se šíří mimo slinivku, ale nezasahuje do žil a tepen a nedošlo k šíření do dalších orgánů. V tomto stádiu je diagnostikováno cca 10 % pacientů.

Lokálně pokročilý karcinom (neoperovatelný) – I tyto nádory jsou uloženy jen v oblasti slinivky, zasahují ale i životně důležité tepny a žíly, nebo již došlo k rozšíření do okolních tkání tak, že nelze postiženou část operativně vyjmout. V tomto stádiu je dagnostikováno cca 30- 40 % pacientů.

Metastázující nádor – Tyto nádory se šíří ze slinivky do vzdálených částí těla, postihují i další orgány (nejčastěji játra a další orgány břišní dutiny). V tomto stádiu je zjištěno onemocnění u většiny pacientů, tj. 45- 50 %.

Léčba operovatelného nádoru

Chirurgický zákrok

Pokud to stádium nádoru dovoluje, první linií léčby je chirurgické odstranění nádoru, při kterém je odstraněna slinivky, či její postižená část. K operativnímu odstranění mohou být použity různé metody:

Whippleho operace – rozsáhlý a složitý zákrok, při kterém chirurg odstraní hlavu slinivky spolu s částí žaludku a tenkého střeva, některé lymfatické uzliny, žlučník a žlučovody. Orgány v těle jsou pak znovu propojeny tak, aby trávicí systém byl funkční

Distální pankreatektomie – při tomto chirurgickém zákroku se odstraní tělo, či ocas slinivky. Tento druh zákroku se využívá jen zřídka, jelikož jen minoritní část nádorů s místem tímto výskytu lze vyoperovat.

Totální pankreatektomie – znamená chirurgické odstranění celého pankreatu. I tento zákrok se využívá zřídka.

Chirurgická léčba je obvykle kombinována s chemoterapií a/nebo radioterapií, která může být pacientovi nasazena před či po operaci samotné:

Před operací s cílem zmenšit nádor a zvýšit šance na jeho úplné odstranění (tzv. neoadjuvantní terapie)

Po operaci s cílem předcházet, nebo alespoň oddálit opětovný návrat onemocnění (tzv. adjuvantní terapie)

Pokud je nádor operovatelný, podaří se ho odstranit a následně pacient podstoupí chemoterapii a /nebo radioterapii, může to podstatně zvýšit jeho šance na přežití.

Chemoterapie

V tomto stádiu nemoci se obvykle kombinuje několik různých chemoterapeutik.

Radioterapie

Při radioterapii se využívají vysokoenergetické rentgenové lúče, které působí na nádorové buňky a zabíjí je. Využívá se hlavně s cílem zničit zbývající rakovinné buňky, které v těle zůstaly po operativním odstranění nádoru, pro zmírnění příznaků onemocnění, ke kterým dochází při růstu nádoru (např.bolesti a trávicí problémy).

Nežádoucí účinky léčby

Radioterapie i chemoterapie jsou provázeny nežádoucími účinky. Kromě buněk nádoru ničí i některé zdravé buňky. Mezi nejčastější vedlejší účinky léčby patří nevolnost, zvracení, ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti, únava, změny v krevních buňkách, vypadávání vlasů. Většina nežádoucích účinků přetrvává jen v průběhu léčby a po jejím ukončení časem vymizí.

Léčba lokálně pokročilého karcinomu

V tomto stádiu se už nádor nedá chirurgicky odstranit. Proto se k léčbě využívá chemoterapie, v některých případech i radioterapie, které mohou prodloužit život pacienta s lokálně pokročilou rakovinou slinivky.

Léčba metastatického karcinomu

V léčbě metastatického karcinomu slinivky se chirurgická léčba i radioterapie využívají jen tehdy, pokud mohou ulevit pacientovi od příznaků onemocnění.

Chemoterapie

V tomto stádiu nemoci se obvykle kombinuje několik různých chemoterapeutik.

Cílená (biologická) léčba

V současnosti už existuje léčba, která dokáže útočit na specifické části nádorových buněk. Díky tomu má cílená léčba také méně nežádoucích účinků než chemoterapie. Brání množení, růstu a metastázování rakovinových buněk.

Paliativní léčba

Paliativní léčba se využívá na prodloužení života, zmírnění příznaků (hlavně bolesti) a udržení co nejvyšší kvality života u pacientů, jejichž onemocnění není možné léčit. Může podpořit i léčbu pacientů v časných stádiích nemoci, kteří stále využívají chemoterapii a radioterapii. Jako paliativní léčbu označujeme podávání opioidových analgetik proti bolesti, užívání antidepresiv a psychologickou pomoc při léčbě deprese, která je u pacientů v pokročilé fázi onemocnění častá. Dalšími procedurami jsou např. stent žlučovodu, který pomáhá zmírnit žloutnutí kůže a bělma, svědění a ztrátu chuti k jídlu způsobenou obstrukcí žlučovodu.

Potřeba účinnější léčby rakoviny slinivky

Ve všech oblastech gastroenterologické onkologie byly v posledních letech dosaženy rozhodující pokroky, které se projevily poklesem incidence, jako např. rakovina žaludku, nebo zlepšením prognózy, jako např. karcinom tlustého střeva. Karcinom slinivky je výjimkou. Je jediným z nádorů v současné onkologii, u něhož jsou současné výsledky neuspokojivé. I nadále tak zůstává 4.nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích. Chirurgická resekce – odstranění nádoru – je jediná potenciálně kurativní léčba karcinomu slinivky. V období stanovení diagnózy má však asi 80 – 85% pacientů onemocnění ve fázi, kdy resekce nádoru není možná. Proto je u léčby rakoviny slinivky v současnosti výrazná nenaplněná potřeba zlepšení prognózy onemocnění, které se pravděpodobně zanedlouho může zařadit na špičku žebříčku onkologických onemocnění.