Kolorektální karcinom - důležitost prevence

Chirurgická léčba, v podobě radikálního odstranění nádoru, je v současnosti jedinou léčebnou metodou, která dává naději na možnou úzdravu ve spojení a s využitím všech dalších léčebných možností (chemoterapie, biologická léčba, radioterapie).

Bohužel jen malé procento pacientů přichází na chirurgii ve včasném stadiu nádorového postižení. Přitom právě tehdy je šance na uzdravení největší. Svědčí to o nedostatečném rozšíření skríningového programu (programu k odhalení včasných stadií nádoru) v naší populaci.

Kolonoskopické vyšetření u pacientů starších 50 let (v rodinách se zvýšeným rizikem i dříve) spolehlivě odhalí kolorektální karcinom. Zároveň objeví jeho předrakovinná stadia ve formě polypů, jejichž odstraněním můžeme vzniku karcinomu zabránit.

V České republice je však diagnóza kolorektálního karcinomu stanovena velmi často až na chirurgickém pracovišti. Téměř u pětiny pacientů se nádor, především tlustého střeva, poprvé projeví akutními příznaky. Teprve ty přivedou nemocného na ambulanci chirurgického pracoviště.

Většinou se jedná o příznaky střevní neprůchodnosti,  nebo poruchy pasáže (střídání průjmu a zácpy) nebo přítomnost krve ve stolici.

Pacienti, kteří mají kolorektální karcinom diagnostikovaný v pozdním stadiu nebo musí být akutně operovaní, mají horší prognózu.

Vyšetření nemocného s kolorektálním karcinomem na chirurgickém pracovišti

Chystáte-li se na návštěvu chirurgického pracoviště, kde váš čeká vyšetření spojené s naplánováním operace nebo určením dalšího postupu léčby rakoviny, nemusíte se ničeho obávat. Na následujících řádcích vám přiblížíme, jak takové vyšetření probíhá krok po kroku.

Zjištění zdravotního stavu a rodinné anamnézy

Chirurg od nemocného zjistí veškeré údaje, které se týkají jak nádorového onemocnění (dotazuje se například na výskyt nádorových onemocnění v rodině), tak i jeho celkového stavu.

Zajímá se o všechny důležité a závažnější nemoci, které pacient již prodělal, včetně předchozích břišních operací. Podrobně zkoumá údaje o případných krvácivých projevech a užívání léků, které tyto stavy mohou vyvolat.

Objevují-li se příznaky krvácení, je vždy nutné provést hematologické vyšetření krve s návrhem předoperační přípravy od odborníka hematologa.

Obdobně zásadní jsou informace o prodělaných cévních onemocněních mozku, ischemické chorobě srdeční (angina pectoris, infarkt myokardu), cukrovce atd.

Vyšetření břicha a řitního otvoru

Chirurg pacienta pokaždé důkladně vyšetří, zejména oblast břicha, oblast řitního otvoru a jeho okolí. Vždy nemocného vyšetří digitálně per rektum (pohmatové vyšetření prstem zavedeným přes řitní otvor do konečníku) – zejména u nádorů v oblasti řitního otvoru a konečníku.

V těchto lokalizacích je nutné provést i vyšetření rektoskopem (přístroj k vyšetření konečníku). Díky němu se upřesní skutečná vzdálenost nádoru od řitního otvoru, což je zásadní informace, jak pro nemocného, tak pro operatéra. Tato vzdálenost může být velmi rozdílná od vzdálenosti zjištěné na předchozí kolonoskopii flexibilním endoskopickým přístrojem (není tak přesný).

Před rektoskopií, která se provádí ambulantně v rámci vstupního chirurgického vyšetření, je nutná krátká příprava konečníku malým nálevem k vyprázdnění (např.Yal).

Pokud nebyly při předchozí kolonoskopii provedeny bioptické odběry, nebo pokud je rektoskopie prvním vyšetřením odhalujícím nádor konečníku, provádí se při ní bioptické odběry. Ty slouží k potvrzení diagnózy nádorového onemocnění a k bližší charakteristice nádoru.

Zjištění rozsahu nádoru

Je velkou výhodou, pokud je chirurg sám schopný u nemocných s nádorem konečníku provést další vyšetření, které může odhalit lokální rozsah nádoru - tzv. lokální staging.

U nádorů konečníku, jež neuzavírají jeho průsvit, to je možné pomocí do řitního otvoru zavedené ultrazvukové sondy- tzv. TRUS (transanální rektální ultra sonografie).

U pacientů s neprůchodným konečníkem, se doplňuje magnetická rezonance malé pánve (MRI) a konečníku. Toto vyšetření je nutné nejdříve objednat. V České republice je dostatečná síť pracovišť vybavených magnetickou rezonancí, a proto jsou čekací doby většinou krátké, řádově ve dnech.

Bez vyšetření konečníku pomocí MRI či TRUS nelze stanovit přesný rozsah lokálního poškození.

Hledání metastáz

Kromě lokálního rozsahu nádoru je nutné zjistit celkový rozsah nádorového onemocnění a pátrat po případných dceřiných nádorových ložiscích – metastázách.

Radiologem jsou doplněna následující vyšetření:

• CT dutiny břišní
• CT hrudníku (eventualitou může být UZ břicha a jater a RTG hrudníku)
• u nádorů rekta je nutné provést ještě již zmíněný TRUS či MRI (magnetická rezonance) pánve

V případě nutnosti je možné doplnit další vyšetření:

• CEUS jater (ultrazvukové vyšetření s podáním kontrastní látky)
• MRI jater (magnetickou rezonanci jater) při nejasném nálezu na játrech
• PET či PET- CT - sofistikované vyšetření s velkou citlivostí na zjištění eventuálních dalších nádorových ložisek v těle, pokud je na to závažné podezření (vysoká hladina onkomarkerů atd.)

Určení způsobu léčby

Chirurg spolu s dalšími odborníky v prostředí multidisciplinární komise (komise za účasti specialistů z několika oborů), která se v nemocnici pravidelně schází, spolurozhoduje o tom, jak bude nemocný léčen a jestli bude dříve či později operován.

Odklad operace

Odklad operace je v současnosti upřednostňován u nádorů tlustého střeva a konečníku s metastatickými ložisky v játrech či na plicích. Za předpokladu, že nádor silně nekrvácí a nepůsobí překážku při vyprazdňováni.

Nemocní v tomto pokročilém stadiu nádorového onemocnění podstoupí nejdříve léčbu systémovou chemoterapií, či systémovou chemoterapií s biologickou léčbou.

Někdy se zvažuje i tzv. paliativní operace. Cílem takové operace je pouze odstranění závažných příznaků nádoru, nejčastěji zajištění kvalitní pasáže trávicím traktem a vyprazdňování trávicího traktu.

Operativní léčba rakoviny tlustého střeva

U nádoru konečníku bez metastáz se pokaždé zvažuje, zda před chirurgickou léčbou bude či nebude zařazena léčba předoperačním ozářením nádoru či ozářením s chemoterapií.

Pro správné posouzení tohoto léčebného postupu je u nádorů konečníku naprosto nezbytné vyšetření pomocí magnetické rezonance. To dokáže přesně rozlišit lokální rozsah onemocnění a vybrat vhodné pacienty pro předoperační ozáření či ozáření s chemoterapií.

Nejžádanější cíl operační léčby je kompletní odstranění nádoru. U nádorů tlustého střeva jsou jednotlivé postupy velmi přesně určeny. Naproti tomu u nádorů konečníku se sice postupuje také na základě doporučených postupů, ale velmi individuálně u každého pacienta na základě všech dostupných medicínských informací, zobrazovacích vyšetření (CT, MRI, PET, PET-CT) a na základě určení rozsahu a stádia nádorového onemocnění.

Zvládne pacient operaci?

Pokud chirurg a další členové komise posoudili, že je velká šance nádor radikálně odstranit, je nutné před vlastní operací zhodnotit i operabilitu, tj. schopnost pacienta zvládnout operační zákrok.

U vysokého procenta pacientů stačí interní předoperační vyšetření. Praktický lékař se na základě biochemických hematologických vyšetření a dalších vyšetření (RTG srdce a plic, EKG) vyjádří ke schopnosti pacienta podstoupit operaci v celkové narkóze. Toto vyšetření by mělo bezprostředně předcházet plánovaný operační výkon a nemělo být starší 14 dnů.

U pacientů se závažnými onemocněními srdce, plic a dalších orgánů, je nutné, aby se vyjádřili k těmto onemocněním další odborníci na základě speciálních vyšetření:

• kardiolog - echo kardio
• plicní lékař - spirometrie
• neurolog - ultrazvuk karotid
• dále dle potřeby konkrétního pacienta a jeho zdravotního stavu

Poslední slovo má samozřejmě anesteziolog, který je za vedení anestezie zodpovědný.