Operace konečníku - základní informace

Patří k technicky náročnějším výkonům, zvláště pokud mají být provedeny radikálně, a pokud mají operovanému poskytnout co nejlepší kvalitu života.Proto by měly být soustředěny do specializovaných center s adekvátním technickým a personálním vybavením.

Konečník spoluodpovídá za velmi komplexní mechanismus - udržení stolice a její kontrolované vyprazdňování.

Operační zásah do anatomie konečníku, nervů a svalů odpovídajících za tento velmi náročný mechanismus, může mít dalekosáhlé funkční následky pro operovaného.

Prvotní snahou operatéra u rakoviny konečníku zůstává radikální odstranění nádoru. To je možné u většiny nádorů jen perfektně provedenou resekcí postižené části konečníku společně s totální mesorektální excizí, v jiných případech dalšími speciálními operacemi.

U části pacientů při  provedení radikálního odstranění nádoru konečníku není možné následné napojení. Výkon je pak ukončen založením definitivní terminální stomie (vývodu).

Při předoperačním plánování postupu je zcela zásadní, aby každý kandidát operace konečníku pro karcinom byl informován o možnosti definitivního vývodu (je-li spodní hranice nádoru ,ž e odstranění nádoru konečníku si může  cm a méně od řitního otvoru) zvláště je-li spodní hranice nádoru dosažitelná prstem chirurga zavedeným do konečníku.

Další faktory rozhodující o možnosti provedení radikálního odstranění s následným kontinentním napojením:

• Pohlaví  - Ženy mají širší pánev, což je pro operaci konečníku příznivý faktor.
• BMI pacienta (nebo-li BODY MASS INDEX)  - Pacienti s BMI nad 30 jsou obecně méně přízniví pro operaci, s BMI nad 40 jde o velmi složité operační zákroky.
• Velikost a lokalizace nádoru - Platí (zejména u mužů pro blízkost prostaty a semenných váčků), že nádory umístěné na přední stěně konečníku mají horší šanci na provedení radikální operace.

Velmi zjednodušeně lze říci, že štíhlá žena s širší pánví a s menším nádorem umístěným v zádní části rekta má šanci na radikální operaci a uskutečnění spojení i u nádoru lokalizovaného v 6-7 cm od řitního otvoru.

Naopak obézní muž s úzkou pánví a větším nádorem lokalizovaným a šířícím se dopředu směrem k prostatě a semenným váčkům je rizikový nejen z pohledu provedení radikálního odstranění nádoru, ale i z pohledu rizika definitivní stomie.

Obecně platí, že čím níže se provede napojení, tím je vyšší riziko komplikací spojení. Obezita, mužské pohlaví, cukrovka, kuřáctví a provedení tzv. neoadjuvantní léčby (ozáření s eventuální chemoterapií před operací) patří k dalším rizikovým faktorům.

Pojmy: neoadjuvantní léčba a adjuvantní onkologická léčba a její důsledky pro vaši léčbu před a po operaci

Neoadjuvantní léčba

 Je to onkologická léčba, která předchází léčbě operační. Může jít o různé modality – buď se podává chemoterapie samotná nebo se k chemoterapie přidává biologická léčba. Nejčastěji se tato léčba podává u kolorektálního karcinomu s metastázami.

U rakoviny konečníku se neoadjuvantní léčba podává často buď v podobě předoperační radioterapie samotné či radioterapie s chemoterapií. Důvody k ní jsou zejména zlepšení výsledků operační léčby (snížení množství lokálních recidiv) nebo zmenšení nádoru a umožnění následné radikální operace i s eventuálním zachováním kontinence.

Neoadjuvantní léčba se v podstatě neužívá u nemetastazujících nádorů tlustého střeva.

Naopak se využívá velmi často před operační léčbou nemetastazujících nádorů konečníku. Zvláště tam, kde jsou dle zobrazovacích vyšetření postiženy nádorem lymfatické uzliny v okolí nádoru konečníku a tam, kde se jedná o větší nádory šířící se do blízkosti povázky obalující okolní tukovou tkáň konečníku. Tyto skutečnosti jsou velmi dobře patrné na magnetické rezonanci konečníku.

Z toho vyplývá, že u rakoviny konečníku jsou neoadjuvantní léčbě podrobeni nemocní s pokročilejším nálezem na zobrazovacích metodách.

V současnosti je u rakoviny konečníku preferována neoadjuvantní léčba, kdy se kombinuje systémová chemoterapie s ozářením a radioterapií.

Pro pacienta s karcinomem rekta je důležitý fakt, že neoadjuvantní léčba má za následek odklad operace o řadu týdnů. Je to v důsledku nejen samotné délky jejího provedení,  které trvá přibližně 5 týdnů.  K odkladu přispívá i to, že je vhodné až o 8 týdnů od skončení radiochemoterapie odložit vlastní provedení operačního výkonu. Jednak proto, aby se co nejvíce zhodnotil efekt radiochemoterapie a také kvůli regeneraci léčené tkáně.

Méně často se aplikuje před operací konečníku pro karcinom krátkodobé 5ti denní neoadjuvantní ozáření s operací v následujícím týdnu.

Adjuvantní léčba

Tato léčba se u některých pacientů s pokročilejší formou rakoviny tračníku a konečníku aplikuje po skončení operace na základě podrobného vyhodnocení odstraněného nádoru a odstraněných uzlin patologem.

Jejím cílem je podpořit efekt radikálního resekčního výkonu tak, aby se co nejlépe zvýšily šance na dlouhodobé přežití operovaného.

Adjuvantní léčba se zahajuje až po úplném zhojení operační rány a rekonvalescenci operovaného, nejdříve za 3-4 týdny po operaci.