Operační technika odstranění nádoru a zásady onkochirurgických operací

Než přistoupíme k vysvětlení jednotlivých typů operačních zákroků, je vhodné objasnit některé pojmy:

Lymfadenektomie

Kromě nejvčasnějších stadií nádoru, kdy je riziko šíření nádorových buněk do lymfatických uzlin téměř nulové, odstraňujeme s nádorem vždy i dostatečné, přesně definované úseky střeva nad a pod nádorem společně se závěsy tlustého střeva, kde se nacházejí i spádové lymfatické uzliny.

V nedávné době se prokázalo, že pokud srovnáme dlouhodobé přežívání  pacientů ve stejném stadiu nádorového onemocnění kolorektálním karcinomem, mají lepší šanci na uzdravení a přežití ti, kterým operatér odebral spolu s nádorem větší počet uzlin.

U konečníku je situace odlišná od tračníku, protože konečné dvě třetiny tohoto orgánu neleží v dutině břišní, ale pod ní a nemají závěs.

V dolních dvou třetinách konečníku se nacházejí  lymfatické uzliny v tukové tkáni, která obkružuje konečník. Tato tuková tkáň je obalená tenkou povazkou, která je dobře vidět na magnetické rezonanci (MRI).

Operatér se snaží odstranit přesně definovanou část konečníku s nádorem a veškerou tukovou tkáň s uzlinami a neporušenou povázkou (tzv. totální mesorektální excize). Pokouší se při tom zachovat, pokud to není na úkor radikality výkonu, maximum nervových struktur v bezprostřední blízkosti konečníku. Tyto nervy mají velkou důležitost především pro bezproblémovou činnost močového ústrojí a pro sexuální funkce mužů (pro erekci).

Anastomóza - spojení trubice trávicího traktu

Chirurgie trávicího traktu, k níž kolorektální chirurgie pro karcinom tlustého střeva a konečníku patří, se obecně vyznačuje, oproti jiným onkochirurgickým zákrokům, určitými specifiky.

K resekční fázi, jak nazýváme fázi odstranění nádoru i s okolím, připojujeme (pokud je to možné) i fázi rekonstrukční.

Při této rekonstrukci se chirurg pokouší obnovit kontinuitu, celistvost trávicí trubice. Ta by měla co nejlépe zachovat dobrý funkční stav trávicího traktu s kvalitní pasáží, průchodem obsahu trávicího traktu.

Klíčovou fázi obnovy celistvosti trávicí trubice je vytvoření nového spojení po resekci ponechaných úseků tlustého střeva a konečníku nebo tenkého a tlustého střeva nebo dvou úseků tlustého střeva.

Rekonstrukční fáze v chirurgii trávicího traktu má však i možné důležité dopady a následky. K eventuálním komplikacím, které provázejí resekční fázi (riziko krevních ztrát, pooperační krvácení, poškození sousedních orgánů atd.), přistupují komplikace fáze rekonstrukční, které mohou být i velmi závažné.

Vyplývají buď ze špatně technicky provedeného spojení (projev cca do 48 hodin po operaci ) či nejčastěji ze špatného hojení spojení (více v článku o pooperačních komplikacích). K tomu nejčastěji dochází mezi 4. – 6. dnem po operaci.

Nejhůře se hojí spojení mezi tlustým střevem a nejvzdálenější (nejnižší) části konečníku.

Nutným předpokladem k hojení, je dobré cévní zásobení obou spojovaných konců trávicí trubice. Důležité je také, aby oba konce byly k sobě přišity bez tahu a bez napětí.

Technika anastomóz

V rámci rekonstrukční fáze provádíme u nádorů tlustého střeva a konečníku následující spojení trávicí trubice:

• spojení mezi tenkým střevem a tlustým střevem
• spojení mezi tlustým střevem a tlustým střevem navzájem
• spojení mezi tlustým střevem a konečníkem
• vzácně - spojení mezi tenkým střevem a konečníkem
• a spojení tlustého střeva s řitním otvorem (koloanální anastomóza) se zachováním svěračů.

Chirurg se snaží spojit dva konce trávicí trubice, které po resekci zůstaly, tak aby byly spojeny bez tahu, a aby bylo spojení co nejvíce široké a prostorné. Za tímto účelem provádí různé úpravy dvou zbylých konců, jejich uvolnění a různé typy spojení (koncem ke konci, stranou ke konci, koncem ke straně či stranou ke straně).

Spojení je možné ušít ručně a je možné k němu použít různé typy vláken. V současnosti se ke spojení volí vstřebatelné šicí materiály. Ke vstřebání stehů dojde až po pevném zhojení spojení.

Kromě ručního pojení je možné provést i mechanické. Uskutečňuje se speciálními nástroji - staplery. Sešití tkání se neprovádí stehy, ale kovovými svorkami, nejčastěji z titanu. Pro pacienta je důležité, že titanové svorky, užité při mechanickém spojení, umožňují provádět bezpečně následná vyšetření magnetickou rezonancí.

Význam staplerů je velký především u spojení tlustého střeva s konečníkem. Staplery umožňují provádět velmi nízké spojení střeva s částí zachovaného konečníku se zachováním svěračů. A to i u velmi nízce uložených nádorů konečníku. Dříve bylo často možné provést v těchto případech jen exstirpaci (odstranění) konečníku bez spojení s nutností trvalého vývodu.

Stomie - vývod

Stomie je vyústění různé části trávicí trubice uměle vytvořeným otvorem v přední stěně břišní. Stomie zpravidla slouží k odvádění obsahu trávicí trubice z těla ven.

Stomie dělíme z různého hlediska, například dle části použité trávicí trubice. V chirurgii kolorektálního karcinomu se ze všech typů vývodů používají:

• ileostomie - tj. vyústění konečné části tenkého střeva  
• a různé typy vyústění tlustého střeva podle části, kterou vyvádíme navenek:
  • nejčastěji transverzostomie - pokud se vyvádí ven tlusté střevo v jeho příčné části  
  • descendentostomie nebo sigmoideostomie pokud se vyvádí tlusté střevo v jeho levé části - nejčastěji u nádorů konečníku a v místě spojení konečníku s esovitou kličkou

Ileostomie odvádí hojné množství obsahu tenkého střeva bohatého na vodu a minerální látky. To může u některých nemocných působit značné ztráty tekutin a minerálů z organismu, které je nutné hradit. Descendostomie odvádí již zahuštěnou stolici podobnou té, která odchází konečníkem.

Chirurg rozděluje vývody i z různého hlediska jejich technického provedení (jednohlavňová, dvouhlavňová atd.).

Pro nemocného má zásadní význam, zda byla stomie (vývod) vytvořena jako dočasná, jejíž funkcí je po určitý čas „ chránit „ chirurgem níže vytvořené střevní spojení do doby bezpečného zhojení.  Anebo, zda se jedná o stomii definitivní, trvalou, na celý život.

Správná volba místa vyústění vývodu na přední stěně břišní, má zásadní význam pro kvalitu života onkologického pacienta. S vývodem musíme počítat především u plánovaných operací nemocných s nádorem konečníku a u všech akutních stavů vyvolaných poruchou průchodnosti.

U každého potencionálního kandidáta stomie (i u akutních stavů) provádíme pečlivé zakreslení „ideálního „ místa vývodu. Pokud to umožňuje zdravotní stav pacienta, je výhodné hledat místo vývodu v různých polohách.

U plánovaných operací s výhledem přechodné či trvalé stomie provádíme s potencionálním kandidátem vždy edukativní pohovor. Do tohoto pohovoru je zapojena i stomická sestra.

Tato sestra specialistka většinou pracuje ve specializované stomické ambulanci či poradně. Pravidelné konzultace s ní provází život pacienta s vývodem do doby odstranění stomie, případně celoživotně.

Velký význam klademe u plánovaných operací u kandidátů trvalé stomie na psychickou přípravu a podporu nemocného již před operací.

Ve stomické poradně se pacientovi dostává odborné rady jak správně ošetřovat vývod a jak správně aplikovat stomickou pomůcku. Ta se obvykle sestává z nalepitelné podložky na okolí stomie a sběrného sáčku s výpustným mechanismem.

Stomické materiály doznaly v posledních letech výrazného technologického zlepšení, které umožnilo významně zlepšit kvalitu života pacientů s vývodem. Např. filtry eliminující možný únik nepříjemných pachů, pasty k lepší adhezi pomůcek k lidskému tělu nebo zklidňující masti na pokožku, která je často podrážděná kontaktem s obsahem tráviciho traktu

Operační zákroky pro kolorektální karcinom

Pro většinu kandidátů operačního zákroku jsou důležitější následky, které z operace pro operovaného vyplynou, než detailní popis operační techniky. Těm, kteří se zajímají o operaci podrobně, podá detailní informace na vyžádání operatér nebo odborná lékařská literatura.

Cílem radikálních operačních zákroků bývá nejen provedení kompletní onkochirurgické odstranění nádoru, ale pokud je to možné, také i obnovení průchodnosti trávicího traktu.

Zásady onkochirurgických operací

Princip onkologických operačních zákroků vychází z filozofie, že operatér, pokud to není nutné, s nádorem během operace přímo nemanipuluje, aby nepřispěl k šíření rakovinných buněk z nádoru - tzv. no touch technique.

Operatér nejprve podváže a přeruší v dostatečné vzdálenosti žílu odvádějící krev z úseku trávicí trubice postižené nádorem. Následně podváže a přeruší tepnu přivádějící do nádoru krev. V další fázi podváže a uzavře střevo pod a nad nádorem, aby se rakovinné buňky nešířily střevním průsvitem. Poté obalí nádor rouškou napuštěnou roztokem ničícím případně uvolněné nádorové buňky. Tak se omezí kontakt okolních tkání s nádorem.

Takto je možné postupovat jak u otevřených výkonů, tak i u výkonů laparoskopických či roboticky asistovaných.

Podařilo se rozptýlit počáteční obavy a prokázat, že medicinální plyn, (nafukuje se s ním dutina břišní, pro získání místa k operaci), prakticky nezvyšuje riziko šíření rakovinných buněk po dutině břišní.

Jak již bylo zdůrazněno, neodstraňuje se jen samotný nádor. Vždy se resekuje přesně definovaná část postiženého trávicího traktu i se závěsy s lymfatickými uzlinami. U většiny operací následuje rekonstrukční fáze, která se liší podle lokalizace nádoru.