Typy operací konečníku

Existuje několik typů operací konečníku. Nejčastěji se provádějí dva výkony:

• Odstranění konečníku se zachováním svěračů - tzv. nízká přední resekce
• Odstranění celého konečníku s řitním otvorem a svěrači - tzv. amputace rekta s trvalým vývodem

Díky pokroku v operační léčbě a technice se v posledních letech poměr těchto dvou nejčastějších operací zcela zásadně obrátil ve prospěch výkonů zachovávající svěrače.

Resekce konečníku

Čím více konečníku odstraňujeme, tím je více ovlivněna následná kvalita života operovaného. Rozsahem odstranění konečníku se totiž zmenšuje velikost rezervoáru pro stolici.

Operovaní s velkým rozsahem odstranění konečníku hojně trpí častým nucením na stolici, někdy i velmi intenzivním, což je odborně nazýváno jako rektální syndrom.

Čím více odstraňujeme konečníku, tím méně zbývá jeho nejvzdálenější části k případnému spojení, a tím je také toto spojení rizikovější ve smyslu poruchy hojení.

Proto tato velmi nízká spojení (anastomózy) často "chráníme" od vlivu stolice tzv. ochrannou stomií. Tu operačně odstraňujeme po předchozím ověření zhojení spojení za 2 až 3 měsíce po prvotní operaci. Ochranná stomie minimalizuje následky komplikací hojení anastomózy.

Resekce konečníku s TME

Kromě konečníku odstraňujeme i jeho okolní tukové tkáně, cévy a uzliny obalené v povázce, fascii. Jen resekce s kompletním a nenarušeným odstraněním celé této povázky i jejího obsahu s cévami, uzlinami a tukem dává naději na radikální odstranění nádoru, což je základním předpokladem pro možnost uzdravení.

Odborně se tomuto odstranění říká totální mesorektální excize. Kompletnost a neporušenost tkání posuzuje nezávisle na chirurgovi patolog, který zkoumá po operaci celý odebraný úsek konečníku či střeva k definitivní analýze.Ta je klíčová pro další strategii léčby i prognózu operovaného.

Patolog posuzuje i to, zda chirurg odstranil nádor v dostatečné vzdálenosti pod nádorem i okolo nádoru. Pro nemocného je velmi důležitá skutečnost,že vyšetření odstraněného nádoru s uzlinami trvá okolo 10 pracovních dnů.

Technika, kterou odstraňujeme kromě konečníku i její okolí (TME) spolu s předoperačním ozářením výrazně snížila počet lokálních recidiv, ke kterým mají nádory konečníku velkou tendenci.

Poznámka: u nádorů horní části konečníku není nezbytné odstraňovat kompletně mesorektální excizi. K provedení radikálního výkonu je dostačující částečné odstranění alespoň 5 centimetrů pod nádorem. Odborně hovoříme o partiální mesorektální excizi.

U nádorů,které se nešíří do blízkosti povázky či přes ni, se chirurg pokouší zachovat důležité nervy v okolí. Mají totiž velký význam pro funkci močových orgánů a také pro funkce sexuální.

Ty mohou být nešetrnou chirurgickou preparací či předoperačním ozářením (nebo kombinací) narušeny (mužům hrozí porucha erekce).

Resekce konečníku s intersfinkterickou dissekcí a koloanální anastomózou

Jedná se o výjimečnou operaci pro pacienty s relativně méně lokálně pokročilým nádorem konečníku,který je však umístěn velmi blízko řitního otvoru.

Smyslem operace je jednak provést radikální odstranění nádoru a zachovat při tom i část svěrače, jenž umožňuje (někdy jen částečnou) kontrolu nad odchodem stolice.

Abdominoperineální amputace konečníku

Jedná se o operaci, kdy je pacient definitivně zbaven konečníku a svěračů a je mu vytvořen trvalý vývod, stomie.

Přístupová cesta k amputaci konečníku je kombinovaná. Přistupuje se jednak z dutiny břišní (z tzv. laparotomie nebo laparoskopicky, případně laparaskopicky s robotickou asistencí) a z hráze.  

Pacient musí být seznámen a připraven na život s trvalou stomií.

Trvalá stomie se může komplikovat. K takovým komplikacím patří její zúžení, výhřez stomie či vpadlá stomie, stomie může i krvácet. Tyto komplikace řeší tým chirurg - stomická sestra. Některé se mohou léčit konzervativně, jiné si mohou vyžádat i operační řešení

V horizontu několika měsíců či let se v blízkosti stomie může vyskytnout kýla (parastomální kýla), zejména u pacientů,kteří zvýšili svoji tělesnou hmotnost v pooperačním období. Tato kýla v blízkosti stomie znesnadňuje aplikaci stomických pomůcek a většinou musí být řešena operačně.

Extralevátorová abdominoperineální amputace konečníku

Jedná se o více radikální variantu předchozího zákroku, kdy kromě bezprostředního okolí konečníku a svěračů odstraňujeme i další svalové struktury pánevního dna. Důsledkem většího rozsahu výkonu je i větší operační rána na hrázi a dlouhodobějšího hojení.

Kvalita života je u všech typů odstranění konečníku ovlivněna bolestivými vjemy v místě rány na hrázi, zejména při delším sedu na tvrdé podložce. U části operovaných lze situaci částečně nebo i úplně řešit speciálními rehabilitačními pomůckami umožňujícími bezproblémový sed.

Kandidáty abdominoperineální amputace je vhodné informovat, že v důsledku operační rány na hrázi budou dlouhodobě vyřazení z některých aktivit (jízda na kole...).

Multiorgánové resekce konečníku

Jde o odstranění konečníku spolu s dalšími orgány, nejčastěji s gynekologickými orgány (děloha, část pochvy, vaječníky,vejcovody)nebo s močovým měchýřem u lokálně velmi pokročilých nádorů - T4. U těchto operací nelze v rámci dosažení radikality zachovat nervové kmeny v okolí konečníku.

Exenterace pánve

Představuje nejradikálnější formu odstranění nádoru konečníku. U žen se odstraňují gynekologické orgány, u obou pohlaví se navíc kromě konečníku odstraňuje i močový měchýř.

Operace je doporučena zejména mladým pacientům s lokálně velmi pokročilým nádorem bez metastáz, který jinak nelze odstranit.

Kromě trvalého vývodu tlustého střeva má pacient vývod i obou močovodů, odvádějících moč z ledvin. Kvalita života je tímto výrazně ovlivněna. Jedná se o výběrovou operaci určenou mladým motivovaným nemocným s místně pokročilým nádorem konečníku.

Transanální mikrochirurgická endoskopie

Jedná se o zajímavou operační techniku, při které je nádor velmi včasného stadia (či jeho předrakovinná forma) odstraněn z konečníku pomocí speciální chirurgické techniky. Ta umožňuje odstranit postižené místo s okolím a uchovat tak téměř celý konečník.

Operace je u rakoviny konečníku nabízena jen mimořádně u velmi příhodných včasných nádorů malých rozměrů s příznivými biologickými charakteristikami.

Pro pacienta se jedná o velmi dobře tolerovaný výkon, který je však možné nabízet jen omezenému počtu nemocných.

Většina nádorů konečníku je v ČR bohužel zjištěna v pokročilejších či dokonce pozdních stadiích.