Rakovina plic

.

CO JE RAKOVINA PLIC    

Nádory plic a průdušek jsou různorodá skupina nádorů, které můžou na začátku růst v oblasti průdušnice, v průduškách, průdušinkách, plicních sklípcích či v plicní tkáni. Většina nádorů plic a průdušek je zhoubných, nejčastěji se jedná o karcinom plic. Jeho zastoupení mezi všemi nádory plic a průdušek je 90 %.

Termínem rakovina plic (nádor plic, karcinom plic nebo také bronchogenní karcinom) se označují jak zhoubné nádory průdušek, tak nádory, které vznikají v plicní tkáni. Jejich klinický obraz je velmi podobný, a proto je nelze od sebe přesně oddělit. Plicní rakovina je zhoubný nádor na plicích, který obsahuje maligní (zhoubné) buňky v různém stupni vývoje a může být tvořen i rozdílnými typy nádorové tkáně.

DĚLENÍ KARCINOMU PLIC

Rakovinu plic dělíme podle biologického chování (schopnosti růst a šířit se), histologického složení (přesného složení nádorové tkáně), rozsahu a umístění. Co nejpřesnější určení složení nádoru a určení jeho velikosti a šíření je nezbytné pro plánování léčby.

PODLE ROZSAHU ONEMOCNĚNÍ

První systém pro dělení zhoubných nádorů, který vycházel z anatomického rozsahu choroby je založen na určení tří složek -  T – rozsah nádoru, N – nepřítomnost nebo přítomnost metastáz v okolních mízních uzlinách a M – nepřítomnost nebo přítomnost vzdálených metastáz. Podle klasifikace TNM můžeme určit klinické stadium onemocnění (I–IV).

PODLE HISTOLOGIE

Toto dělení nabývá v poslední době na významu, protože u některých typů nádoru je zjištěno, který lék je pro daný typ nejvhodnější. Podle histologického typu (přesného rozboru nádorové tkáně) rakovinu plic dělíme následujícím způsobem:

  • spinocelulární karcinom (skvamózní karcinom)
  • malobuněčný karcinom
  • adenokarcinom
  • velkobuněčný karcinom
  • adenoskvamózní karcinom
  • karcinomy s pleomorfními, sarkomatoidními nebo sarkomatózními elementy
  • karcinoid
  • karcinom typu slinných žláz
  • blíže nespecifikovaný karcinom
PODLE BIOLOGICKÝCH VLASTNOSTÍ

Z pohledu biologických vlastností a léčebných postupů můžeme karcinom plic dělit na 2 základní skupiny – malobuněčný karcinom plic a nemalobuněčný karcinom plic. Malobuněčný karcinom plic představuje asi 20–25 % a nemalobuněčný 75–80 % onemocnění ze všech nemocných s karcinomem plic.

Malobuněčný karcinom plic je charakterizován rychlým růstem, brzy vytváří vzdálené metastázy, což je důvodem omezených chirurgických možností léčby. Onemocnění obvykle dobře reaguje na protinádorovou léčbu cytostatiky a zářením.

Nemalobuněčný karcinom plic zahrnuje všechny výše uvedené typy mimo malobuněčný karcinom, obvykle vykazuje ve srovnání s malobuněčným karcinomem pomalejší růst, takže v praxi bývají příznivější možnosti chirurgického odstranění.

Karcinom plic může obsahovat složku malobuněčného karcinomu a současně buňky jiného typu karcinomu. Takový nádor se označuje jako kombinovaný karcinom.

BENIGNÍ (NEZHOUBNÉ) NÁDORY PLIC

K nádorům benigním, pro které je charakteristický pomalý neinvazivní růst a neschopnost zakládání metastáz, patří chondrohamartomy, dále nádory mezenchymálního původu, jako jsou fibromy, lipomy, myxomy, myoblastický myom a další. Benigní nádory bývají zřídka příčinou obtíží, jsou obvykle okrouhlé, ostře ohraničené od okolní tkáně. Ve velkých dýchacích cestách bývají často lokalizovány adenomy, které mají často polypovitý vzhled.

PREVENCE RAKOVINY PLIC

Primární prevence je zaměřená na zabránění vzniku onemocnění, vyhýbání se výše zmíněných rizikových faktorů. Nejideálnější je kouřit vůbec nezačít, už i pětiletá abstinence riziko rakoviny plic snižuje. Nikdy se však nevyrovná nekuřákům. Nepřipustit pasivní kouření a vyvarovat se profesionálních rizik. Dbát na důsledné doléčení onemocnění dýchacího ústrojí. Nemalou roli hraje zdravá strava, dostatek tekutin a pravidelný pohyb.

Sekundární prevence je zaměřená na včasný záchyt onemocnění ve stádiu, které je léčitelné a mnohdy i vyléčitelné. Základem je tedy aktivní vyhledávání nádorových onemocnění. Terciární prevence předchází poškozením vzniklých v důsledku onemocnění nebo terapie.

Pravidelné rentgenové kontroly plic se neukázaly v rámci prevence u běžné populace dostatečné. Nadějně se jeví preventivní CT, to však zdravotní pojišťovny neplatí.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Nejrizikovějším faktorem pro vznik rakoviny plic je kouření. Riziko mnohonásobně stoupá po vykouření 150 000 kusů cigaret. Důležitý je také druh kuřiva, obsah karcinogenních látek, cigaretový filtr. Méně nebezpečné jsou dýmky a doutníky. Svou roli hraje počet vykouřených cigaret za den a celková doba kouření. Nebezpečí číhá i na pasivní kuřáky.

Rakovina plic souvisí také s působením kancerogenních vlivů radioaktivních látek, ionizujícího záření, azbestu, arzénu, vinylchloridu apod. Negativní vliv má extrémně znečištěné ovzduší, nevhodné složení potravy, prodělaná zánětlivá a fibrotická plicní onemocnění a rodinný výskyt rakoviny plic.

JAK SE POZNÁ RAKOVINA PLIC? PŘÍZNAKY RAKOVINY PLIC

PRVNÍ PŘÍZNAKY RAKOVINY PLIC

Jak se projevuje rakovina plic v počátku? Bohužel neexistují časné varovné signály, které by byly dostatečně jasné a umožnily zachytit chorobu v počátečním stadiu. Jakmile se příznaky nemoci objeví, je už nádor ve stadiu pokročilém. Občas bývá nádor malého rozsahu objeven při vyšetřování jiné nemoci.

DALŠÍ PŘÍZNAKY RAKOVINY PLIC

Hrudní příznaky karcinomu plic jsou především nově vzniklý dlouhotrvající kašel nebo změna charakteru chronického kuřáckého kašle. V době stanovení diagnózy plicního nádoru trpí kašlem asi 80 % nemocných. Dalším příznakem, který bývá zřídkakdy přehlédnut, je vykašlávání krve nebo přítomnost nitek krve ve vykašlávaném hlenu. Běžné jsou záněty plic, které neustupují při léčbě antibiotiky nebo se opakovaně obnovují na stejném místě. Asi 78 % nemocných má dechové obtíže.

Mimoplicní příznaky karcinomu plic jsou vždy projevem rozsáhlého onemocnění a šíření nádoru do jiných orgánů. Paraneoplastické příznaky karcinomu plic bývají velmi časté a mohou být i prvním projevem onemocnění. Vznikají především při vylučování některých hormonů, ale mohou vyvolávat i kožní změny, svalovou slabost, neurologické poruchy a změny cévní.

RAKOVINA PLIC V POSLEDNÍM STÁDIU

Při pokročilém nádoru, který se šíří do pohrudnice, svalstva, žeber nebo do hrudní stěny, se dostavuje bolest neurčitého charakteru, často bývá vázána na nádech (asi 40 % nemocných). Kruté bolesti horní končetiny se vyskytují při zasažení nervových vláken nádorem. Další hrudní příznaky jsou: chrapot, syndrom horní duté žíly (projevuje se otokem krku a obličeje) a polykací obtíže. Rakovina plic v takto pokročilém stádiu léčitelná není, nicméně lze alespoň prodloužit délku života nemocného. Pokud se nachází rakovina plic ve čtvrté fázi, pak je na řadě chemoterapie. Mnohdy rakovina plic rakovina plic stadium 4 nabídne ve vskutku ukrutné podobě. Terminální stadium rakoviny plic vypadá velmi hrůzostrašně. Pacient je značně pohublý a nezřídka způsobuje rakovina plic bolesti silného rázu.

PRŮBĚH NEMOCI A PROGNÓZA RAKOVINY PLIC

Prognóza nádoru na plicích závisí na rozsahu onemocnění, klinickém stavu, přidružených nemocech a imunologickém stavu. Důležitý je údaj o hmotnostním úbytku a přítomnosti paraneoplastických příznaků. Nejlepší prognózu mají nemocní, u nichž byl nádor diagnostikován ve stadiu, kdy ho lze operovat. Prognóza malobuněčných karcinomů plic či jiných neoperabilních nádorů je i přes veškerou poskytovanou léčbu stále špatná. Základním problémem nádorů plic je to, že bývá diagnostikován v době, kdy má takový rozsah, že chirurgická léčba, která doposud jako jediná může vést k uzdravení, není možná.

RAKOVINA PLIC A METASTÁZY

Hodně spolu bohužel ale souvisí rakovina plic a metastáze. Ty jsou projevem rakoviny v pozdějších stádiích, kdy rakovina expanduje do celého organismu. Pokud rozvine rakovina plic metastázy, tak se již medicíně dost těžko v jejím rozvoji brání.

DÉLKA ŽIVOTA A PŘEŽITÍ S RAKOVINOU PLIC

Délka života s rakovinou plic se různí a je závislá na mnohých faktorech. Pokud je rakovina plic v posledním stádiu, je celkové vyléčení nepravděpodobné. Pokud se zvolí u chemoterapie 4 cykly, rakovina plic může ustoupit. Nejde o komplexní vyléčení, ale jen o potlačení nemoci. Naopak přežití s rakovinou plic a plné uzdravení je velmi pravděpodobné, pokud se onemocnění zjistí v počátečním stadiu, to ale bohužel nebývá běžné. Dva roky přežívá pouze 5 % nemocných s malobuněčným karcinomem plic.

LÉČBA RAKOVINY PLIC

Doporučení pro nejúčinnější léčbu rakoviny plic se odvíjí od morfologické diagnózy, klinických stadií a také od výkonnostního stavu nemocných. Věk není pro rozhodování o léčbě omezující.

Chirurgická léčba je nezbytná především u těch nezhoubných nádorů, jež rostou tak, že dochází k poruše průchodnosti dýchacích cest, a u drobných nádorů, které se nedaří jinak ověřit. V případě endobronchiálně rostoucích a především stopkatých nádorů je vhodná endobronchiální léčba za pomoci laseru nebo elektrokauteru.

ZÁKLADNÍ LÉČEBNÉ MOŽNOSTI NEMALOBUNĚČNÉHO KARCINOMU PLIC

Podle současných poznatků je chirurgický zákrok s léčebným záměrem doporučován tehdy, když je nádor malého rozsahu a nádorové postižení uzlin je také minimální. O tom, jak velká část plicní tkáně bude odstraněna, rozhoduje rozsah onemocnění.

Pokud je nádor diagnostikován jako místně pokročilý, nebo jsou přítomny metastázy, podává se chemoterapie s následnou nebo souběžnou radioterapií (ozářením). Zásadní rozhodnutí, které lékař musí provést, je zvážit možný přínos léčby cytostatiky a jejich možné nežádoucí účinky. Jednotlivé zhoubné nádory se liší citlivostí buněk na cytostatika. Některé nádory mohou být cytostatiky zcela vyléčeny. U jiných typů mají cytostatika jen schopnost zmenšit rozsah nádoru.

Radioterapie s léčebným záměrem je indikována u nemocných, kteří nejsou schopni operace a nemají prokázány vzdálené metastázy. U těchto nemocných je kombinovaná léčba chemoterapií s radioterapií standardním léčebným postupem.

Novým směrem protinádorové léčby nemalobuněčné rakoviny plic je cílená biologická léčba rakoviny plic. Biologická léčba se někdy také nazývá cílená molekulární terapie, protože lépe vyjadřuje skutečnost, že zasahuje do pochodů v nádorové buňce.

ZÁKLADNÍ LÉČEBNÉ MOŽNOSTI U MALOBUNĚČNÉHO KARCINOMU PLIC

Nejprve je nutné určit, zda se jedná o „limitované stadium“, nebo „extenzivní stadium“. Limitované stadium je onemocnění ohraničené na jedno plicní křídlo, mohou být postiženy uzliny a může být přítomen stejnostranný výpotek. Ozařování může být provedeno v jednom ozařovacím poli. Extenzivní stadia jsou všechny ostatní formy onemocnění. V případě limitovaného stadia je standardním postupem chemoterapie v kombinaci s radioterapií.  U extenzivního stadia má význam především pro zmírnění příznaků, které onemocnění vyvolává. U nemocných s limitovaným stadiem onemocnění, v případě, že došlo při léčbě k zlepšení, se provádí preventivní ozáření mozku, aby se snížilo riziko mozkových metastáz, které obtěžují nemocného nejvíce. Preventivní ozáření mozku lze doporučit i u nemocných v extenzivním stadiu, pokud se nádor při léčbě cytostatiky výrazně zmenšil.

Vzhledem k biologické povaze malobuněčného karcinomu plic se operace provádí velmi vzácně a jen u nádorů velmi malého rozsahu a po operaci musí následovat léčba cytostatiky.

PALIATIVNÍ LÉČBA KARCINOMU PLIC

Cílem paliativní léčby je zmírnit potíže nemocného a pozitivně ovlivnit kvalitu jeho života. Týká se pacientů, jejichž nemoc je ve stadiu, kdy již nelze uvažovat o vyléčení. Zahrnuje všechny aspekty lékařské i nelékařské péče o nemocného i jeho rodinu, a to trvale po celou dobu nemoci. Paliativní léčba je indikována u více než 50 % nemocných rakovinou plic již po stanovení diagnózy a řídí se stejnými zásadami jako u jiných nádorových onemocnění.

PODPŮRNÁ LÉČBA U KARCINOMU PLIC

Jedná se o léčbu, která není zaměřena přímo proti nádorovému onemocnění. Podpůrná léčba předchází nežádoucím účinkům vlastní protinádorové léčby nebo takové účinky mírní, a protinádorovou léčbu tak umožňuje. Podpůrná léčba rovněž mírní příznaky nádorového onemocnění a vede ke stabilizaci nebo zlepšení kvality života.

STRAVA PŘI RAKOVINĚ PLIC

I přes velký význam výživy není možné s jistotou říci, že by nějaká speciální dieta mohla (či nemohla) vyléčit nádorové onemocnění nebo zabránit jeho postupu. Správná skladba stravy však může být nezbytná pro úspěšné dokončení celé onkologické léčby. Špatný stav výživy zhoršuje celkovou prognózu nemocného na úspěšnou léčbu, a proto je nejlepší kombinací současná protinádorová léčba spolu se správnou podporou výživy, zaměřenou na zabránění zhubnutí a udržení stavu výživy. Jestliže nádorové onemocnění vzniklo, dochází často už na začátku onemocnění k poklesu příjmu a nedostatečnému využití živin. Déletrvajícím nedostatečným příjmem stravy vzniká celkově špatný stav výživy. U onkologických pacientů je jedním z důležitých úkolů nutriční podpory včas zajistit udržení pravidelného příjmu živin podporou celé rodiny nemocného. Pacienti, kteří jsou v dobrém stavu výživy a udrží příjem stravy v průběhu onkologické léčby, se lépe vyrovnávají s vedlejšími účinky léčby, jsou odolnější proti infekcím i jiným komplikacím, častěji se u nich nemusí přerušovat protinádorová léčba, jsou snáze schopni znovu vystavět tkáně poškozené protinádorovou léčbou, jsou fyzicky silnější a sami se celkově cítí lépe. Z tohoto důvodu je u onkologických pacientů obvykle na prvním místě potřeba upravit stravu tak, aby bylo zabráněno ztrátě hmotnosti a předcházelo se tím oslabení organizmu.

Příjem potravy není jen příjmem živin, ale je a měl by být i zdrojem potěšení a posílením kontaktu mezi lidmi plní i určitou společenskou funkci. Proto bychom se měli snažit o přirozený způsob výživy. V případě vážnějších déletrvajících nebo opakovaných potíží, kdy se rozvíjí porucha výživy, je nutné pacientovi doporučit některou z forem umělé klinické výživy.

Cílem dietního poradenství, poskytovaného pacientům s nádorovým onemocněním, je nejen navýšit příjem výživově hodnotné stravy ale i navýšit pestrost stravy tak, aby byl zajištěn příjem všech důležitých živin. Aby toho bylo možné dosáhnout je potřeba léčba příznaků choroby, které snižují příjem potravy, zrušení dietních omezení, která nejsou nezbytná, plnění přání nemocného, týkajících se chuti a způsobu stravování, důkladná péčí o dutinu ústní, nabízení lákavých jídel, podávání jídla v příjemném prostředí, spoluprací pacienta s dietologem a lékařem. Nemocného je také dobré nevystavovat příliš intenzivním pachům jídla při jeho přípravě i servírování, nepodávat mu oblíbená jídla v době léčby cytostatiky a ozařování, ani v době nevolnosti, aby se zabránilo vypěstování nechuti k těmto jídlům.

Dietní rada obvykle vede ke zvýšenému příjmu energeticky bohatších surovin, které v malém objemu dostávají pacientům dostatek živin. V dietním plánu bývají zařazeny potraviny s vyšším obsahem tuku, který představuje koncentrovanou energii, nebo potravin s koncentrovanými cukry. Současně je však třeba zajistit i zvýšený příjem bílkovin. Výživově hodnotná strava musí zahrnovat i dostatek minerálů, vitaminů a stopových prvků, aby byla podporována imunita či byly využity další ochranné vlastnosti těchto složek stravy, především antioxidační schopnost. Antioxidanty zabraňují poškození tkání a buněk v našem těle reaktivními formami kyslíku. U onkologických pacientů vznikají reaktivní formy kyslíku při chemoterapii ale i při infekcích. Nemocný s nedostatečnou zásobou vitaminů se reaktivnímu kyslíku špatně brání, díky čemuž může docházet k poškození tkání a buněk. Přesná skladba a dávka vitamínů pro onkologické pacienty zatím není stanovena.

Pro pacienty s nedobrou skladbou stravy jsou velmi důležité i výživové doplňky. Na dnešním trhu jsou k dispozici různé formy (tekuté, práškové) kompletních směsi všech potřebných živin určené k přijímání ústy. Jejich složení zahrnuje základní složky stravy (bílkoviny, tuky, cukry), ale i vitaminy, minerální látky a stopové prvky. Tyto přípravky jsou alternativou pro nemocné, u nichž je obtížné udržení váhy i přes dietní poradenství.