Biologická léčba v onkologii

Co to je biologická léčba, jaké nemoci se s ní léčí a s jakými výsledky vám vysvětlí prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., přednosta Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně.

Cílená biologická léčba je nejmodernější onkologickou terapií, která je součástí standardních léčebných postupů u řady zhoubných nádorů. Používá se např. v léčbě karcinomu tlustého střeva, karcinomu prsu, nádorů hlavy a krku, plic, ledvin, jater, stromálních nádorů zažívacího traktu a zhoubných chorob krve. Podmínkou proto, aby lékaři mohli biologickou léčbu pacientovi podat je nezbytná znalost a správné vyšetření molekulárně biologických znaků nádoru, které zajišťují účinnost léčby.

Cílená biologická léčba je nejmodernější onkologickou terapií, která je součástí standardních léčebných postupů u řady zhoubných nádorů. Biologická léčba se používá například v léčbě karcinomu tlustého střeva, karcinomu prsu, nádorů hlavy a krku, plic, ledvin, jater, stromálních nádorů zažívacího traktu a nádorových chorob krve. Cílená biologická léčba se nejvíce používá v onkologii, ale můžeme se s ní setkat i v jiných medicínských oborech. V revmatologii, v očním lékařství, u těžkých alergických onemocnění či v kožním lékařství. V blízké budoucnosti se předpokládá rozšíření biologické léčby i na další onemocnění. Biologické léky jsou vyráběny technikami takzvaného genového inženýrství. Od klasických léků se liší tím, že působí jen v místě, kde mají. Ovlivňují tedy pouze chorobný stav a do ostatních dějů v lidském těle zasahují jen minimálně. Podávání biologických léků je v České republice soustředěno do komplexních onkologických center. Nacházíme se na půdě Masarykova onkologického ústavu v Brně, který je jedním ze třinácti komplexních onkologických center v naší zemi. Přednostou kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně je profesor Rostislav Vyzula, který nám cílenou biologickou léčbu používanou v onkologii představí detailněji. Cílená biologická léčba, to je úžasný pokrok posledních deseti let. I když samozřejmě vývoj předtím trval deset, patnáct let, nicméně do praxe se to dostalo kolem roku 1999, 1998, k nám do republiky tak 2000, 2001. Je to úžasný pokrok ve specifickém míření léčivého přípravku jenom na nádorové buňky. Předpokládalo se, že bude mít velmi málo vedlejších účinků, nicméně ukázalo se v testování, že určité vedlejší účinky tyto látky také mají. Nicméně jsou snesitelné. A co je zajímavé, že mnohdy čím větší nebo intenzivnější jsou tyto vedlejší účinky, tím je ta látka účinnější protinádorově. Mechanismus účinku biologické léčby na nádorové buňky je založený na tom, že nejdříve jsme museli najít nějaké struktury proteinové, takzvané receptory. Klasickým příkladem jsou růstové receptory. To znamená, když se na ně dostane určitá látka, nějaký protein nebo sacharid, laicky řečeno, je to přenos energie z jedné látky na druhou, až vstoupí tato informace do jádra a v jádře je drážděna určitá struktura DNA, která má za cíl například buněčné dělení. Těchto receptorů na normální zdravé buňce je třeba několik milionů nebo několik set tisíc - na povrchu jedné buňky. Ale u nádorové buňky tam jsou jich desítky milionů, stovky. Prostě obrovské množství těchto receptorů a signálů je samozřejmě z okolí (a těch různých proteinů a sacharidů a disacharidů...) je celá řada, takže ta buňka nádorová je bombardována více méně signály k tomu, aby se dělila. A abychom tomu zabránili, tak se zjistil mechanismus, jakým způsobem by se to eventuelně dalo udělat. A to tak, že tyto receptory zablokujeme. Nespecifická léčba, ta standardní klasická, kterou známe zde od padesátých let, tak ta působí na všechny dělicí se buňky a více méně zasahuje v nějaké fázi DNA nebo dělení buňky. To znamená, že postihuje nejenom nádorové buňky, ale i všechny jiné buňky dělící se. Máme v organismu tkáně, které se dělí velmi často a velmi rády, například krvetvornou tkáň, tkáň sliznice zažívacího traktu. S tím jsou spojeny vedlejší účinky a celkový stav pacienta a jeho schopnost přijímat další chemoterapii a jeho psychika. Zažívací trakt jednoznačně ovlivňuje naši psychiku. A to všechno nám může komplikovat celý léčebný proces. Specifická léčba působí jenom na ty nádorové buňky, na jejich receptory. A potom může vyvolat některé reakce imunitního charakteru, které způsobují ty vedlejší účinky. My dnes v současné době známe specifickou léčbu ve formě monoklonálních protilátek, což jsou makromolekuly, které mohou právě vyvolávat různé vedlejší účinky imunitního charakteru. Tyto makromolekuly navíc jsou buď vyloženě humánní, lidské, pak jsou velmi přátelské vůči organismu. Na druhé straně jsou pak tyto monoklonální protilátky, které jsou vyloženě jenom myší, a pak jsou křížené. A ty myší, pochopitelně to jsou cizí látky pro organismus úplně, pro humánní organismus zcela, takže ty mohou vyvolávat ty vedlejší účinky větší. Ještě ale mimo tyto makromolekuly známe také malé molekuly takzvané, to jsou inhibitory enzymů. To jsou malé molekuly, které mohou mít také celou řadu různých účinků, ale ty nejsou už potom na té imunitní nebo autoimunitní bázi. Jaké to jsou. U těch makromolekul a těch imunitních reakcí je to na prvém místě vyrážka. A ta vyrážka se vyskytuje podobně jako v pubertě akné. V obličeji, na přední straně hrudníku nebo na zadní straně hrudníku, málokdy na končetinách. A může být opravdu význačná. Ale tak jak jsem řekl, tak čím větší je ta vyrážka, to je zajímavé, čím větší je tato reakce, vedlejší v podstatě, tak tím efektivnější je ta látka. Protože ten mechanismus účinku té monoklonální protilátky není jenom v tom, že by zablokovala daný receptor, ale i v tom, že aktivuje imunitní aparát, který je přitažen k nádoru samotnému a samotný tento imunitní aparát ničí potom ty nádorové buňky. Takže vyrážka na prvém místě, bývá velmi nepříjemná, svědivá. Máme na to odborníky, kteří si s tím dovedou poradit, není to zas tak velký problém. Charakteristické je to, že po nějaké době ta vyrážka se stabilizuje. Potom jsou to mnohdy průjmy. Rovněž spojeno s tím hlavním mechanismem, na slizniční tkáň zažívacího traktu. Velmi málo vídáme nějaké poruchy krvetvorby. V podstatě minimálně. V některých případech u těch malých molekul vídáme poruchu funkce štítné žlázy, což vede k únavě. I když u té únavy, tam se musím zastavit, protože ta únava je způsobena i jiným mechanismem. Je to právě u těch malých molekul, které blokují přísun energie k určitému receptoru. Tak jak jsem říkal, že to je přenos energie z jedné molekuly na druhou, tak vlastně tato léčivá látka působí tak, že a priori zabrání přísunu energie tomuto receptoru, a tím nemůže nastat celá ta kaskáda. Jenomže jakmile nedostanete energii ve formě adenosintrifosfátu neboli ATP k dané buňce, tím se to projeví v podstatě i na celém tom orgánů, i na celém organismu nakonec. A vede to potom k celkové únavě. Onkologie je nesmírně náročný obor z toho důvodu, že my musíme ke každému pacientovi přistupovat komplexně. My nemůžeme léčit jenom to jeho onemocnění, my nemůžeme léčit jenom rakovinu tlustého střeva nebo prsu. My musíme snažit se pochopit toho člověka a pomoci mu i po jiných stránkách, protože například psychický stav toho pacienta je nesmírně důležitý. Lidé mají svůj vlastní psychický svět, ve kterém žijí. Každý ho máme. A když my chceme, aby byl pacient v psychické pohodě, musíme ho důkladně znát. Jistě, že se to nedá odbourat za jedno, dvě sezení, bohužel na to ani nemáme tolik času, proto nám pomáhají odborníci. Ale my se musíme snažit o to, abychom toho člověka pochopili komplexně, jeho zázemí, jeho sociální podmínky, jeho psychický stav a pomohli mu po všech těch stránkách, co můžeme, protože - říkám to velmi často pacientům a viděl jsem to v podstatě už od raných dob, kdy jsem začal jako lékař u pacientů, a hodně mě to zarazilo, že - ti pacienti, kteří přistupovali k onemocnění pozitivně, zjednodušeně řečeno, měli lepší prognózu než ti, kteří k tomu přistupovali negativně, negativisticky, skepticky, pesimisticky. Pak jsem to viděl ve Spojených státech opakovaně, oni mají úplně jinou mentalitu ti lidé a úžasně najednou pacienti přežívají mnohem víc měsíců než naši jenom díky tomuto. Přitom dostávají stejnou léčbu. Chceme pochopitelně znát co nejvíce o tom, zda by ta léčba byla vhodná. Zda by byla cílená právě u tohoto pacienta. Proto děláme celou řadu vyšetření. Jsou to ty růstové receptory, dnes mnohokrát skloňované, jsou to i další struktury. Zatím jich teda pochopitelně ještě moc nemáme, ale ono přibývá těch látek stále více a více. A čím víc jich přibývá, tím více budeme požadovat takovéto prediktory. A to z několika důvodů. Zaprvé ta léčba je účinná, pokud tam takovýto prediktor, takováto struktura, která je cílená, je. Je účinná, je efektivní, pacientovi pomůže a může mu významně prodloužit život nebo třeba i vyléčit. Máme v této cílené léčbě i přípravek, který je kurabilní a který kompletně pacienta dokáže vyléčit. Takže ten význam je v efektivitě. Pochopitelně je význam i v ceně, co si budeme nalhávat. Cena je také vysoká a pokud takovýto lék chceme používat, jako že chceme, aby byl dostupný každému, kdo ho má dostat, tak ať ho dostanou ti, kteří ho mají dostat z hlediska toho, že to jejich onemocnění na to odpoví. Ale když to dostanou všichni a my víme, že to u všech nebude mít stejný efekt, tak pak bychom se měli snažit o to najít ten prediktor, aby ten lék byl k dispozici všem těm, kteří to mají mít. V současné době rakovina prsu, karcinom prsu - jednoznačně je tam několik protilátek, v současné době známých, používaných, i malé molekuly, další se testují, jsou velmi nadějné, takže pokroky v oblasti karcinomu prsu jsou řekněme za posledních deset, patnáct let obrovské. Pak je to karcinom tlustého střeva. Tam je několik monoklonálních protilátek, které jsou k dispozici v současné době a zásadním způsobem prodlužují život. A potom máme určité pokroky u karcinomu slinivky. A pak také u maligního melanomu, to je také velmi časté onemocnění a rovněž takový, dalo by se říct, prevít, který je těžko ovlivnitelný a jinak než specifickou léčbou proti tomu nepůjdeme. Dále karcinom ledviny. Tam se ukázaly jednak monoklonální protilátka jedna, jednak několik malých molekul, které jsou efektivní a které významně prodlužují život, co se nám dříve vůbec o tom ani nesnilo. U pokročilého onemocnění. Ano, je to drahé, ale prostě stojí to za to. A je tam několik těch malých molekul. Začíná se pochopitelně klinicky studovat celá řada diagnóz s těmito látkami, protože je jejich opravdu velké množství. V literatuře v současné době je celá řada informací o tom, kolik těch protilátek a nebo malých molekul se zkouší. Je jich, řekl bych lidově, přehršle. Aplikace biologický léků. Zase mluvíme buď o makromolekulách, nebo o těch malých molekulách. Makromolekuly, to jsou monoklonální protilátky, a ty se mohou podávat jedině intravenózně. Je to infuze, která trvá hodinu a půl, potom půl hodiny a je to vázáno na nemocniční zařízení, ale nemusí být pacient hospitalizovaný. Může přijít, ráno přijde, v poledne odchází. A pokud se týká malých molekul, tak to je úplně ideální, protože to je právě ta forma, která je tabletová, perorální, pacient užívá léky doma a jednou za čas se u nás zastaví, třeba jednou za čtrnáct dní, pak jednou za měsíc se u nás zastaví a my ho krátce prošetříme, zda je v pořádku nebo ne a můžeme pokračovat. Biologická léčba trvá vždycky až do progrese onemocnění. Neměla by se přerušit, protože proč. I v případě té progrese je to ještě otázka, jsou určité výjimky. Ale v podstatě by se neměla přerušit, protože vlastně trvale musíte utlumovat daný receptor. Jako inzulin. Ten zase pomáhá jiným směrem. Anebo léčba hypertenze. Také se musí dávat trvale. Porovnání účinnosti standardní, tedy nespecifické, a specifické léčby můžeme asi vzít na příkladu kolorektálního karcinomu, karcinomu střeva. Jestliže jsme před dvaceti lety nebo před patnácti lety řekněme měli jenom standardní léčbu, nespecifickou na léčbu metastatického, tedy pokročilého, diseminovaného onemocnění tlustého střeva, tak při této léčbě pacienti v průměru (pochopitelně plus mínus) přežívali bohužel pět měsíců. A v současné době s příchodem jednak cytostatik třetí generace a jednak cytostatik specifických, prodlužujeme tuto dobu z pěti měsíců na pětadvacet měsíců, mnohdy na třicet měsíců, a tak si myslím, že to je opravdu jasný a evidentní efekt, který nám přinesla právě tato cílená léčba. Dneska víme, že samotné podávání cílené léčby mnohdy nemusí být tak efektivní jako při podávání kombinace nespecifické a specifické léčby. Je to pochopitelné právě z toho hlediska mechanismu účinku, kdy zablokujeme jeden systém, ale jiný systém dělení buňky je stále aktivovaný nebo se zaktivizuje. A my tlumíme jak ten specifický systém, tak ten nespecifický, a tak ta efektivita je větší. Proto se ta kombinační léčba doporučuje. Jsou známy celé řady různých schémat, která se doporučují jak u karcinomu prsu, tak u karcinomu střeva, tak i u plic a konečně i u ledviny. A je to určitě efektivnější. Podmínkou pro to, aby lékaři mohli biologickou léčbu pacientovi podat, je nezbytná znalost a správné vyšetření molekulárně biologických znaků nádoru, které zajišťují účinnost léčby. Onkologové mají pro léčbu pacientů své heslo - správný lék správnému pacientovi ve správnou dobu. V praxi to znamená, že kromě správné diagnostiky a následné indikace léčby je nutné terapii biologickými léky správně načasovat, protože lék může nemocnému v různé fázi jeho nemoci poskytnout různou službu. Může zvýšit šanci na úplné uzdravení, prodloužit život nebo alespoň zmírnit příznaky onemocnění. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu.

Zdroj: www.mojemedicina.cz